Приложение 2
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
“О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортного средства
1. Страхователь  
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * гражданина)
			
(дата рождения гражданина)		(ИНН юридического лица)	
					
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)		(серия)		(номер)	
Адрес						
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	
									
(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	
Телефон  

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

на срок действия с	“		”		20		г. по “		”		20		г.	
2. Транспортное средство
Собственник  
(полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество * гражданина)
			
(дата рождения гражданина)		(ИНН юридического лица)	
					
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)		(серия)		(номер)	
Адрес						
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	
									
(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	
Марка, модель, категория транспортного средства  

Идентификационный номер транспортного средства  

Год изготовления транспортного средства  

Мощность двигателя транспортного средства				
	(кВт)		(л.с.)	
Разрешенная максимальная масса, кг  
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест  
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) №		Кузов (прицеп) №		
Документ о регистрации транспортного средства  
(паспорт транспортного средства,

свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
					
(серия)		(номер)		(дата выдачи)	
Государственный регистрационный знак  

Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра:
			
(номер)		(дата очередного технического осмотра)	

Транспортное средство может быть использовано с прицепом:		да,		нет	
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
	личная,	

	учебная езда,	

	такси,	

	перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,	

	прокат/краткосрочная аренда,	

	регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,	

	дорожные и специальные транспортные средства,	

	экстренные и коммунальные службы,	

	прочее	
3. К управлению транспортным средством допущены:
любые водители (без ограничений)		
только следующие водители		

№
п/п	Фамилия, имя,
отчество	Дата
рождения	Водительское удостоверение
(серия, номер)	Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет	

					

4. Транспортное средство будет использоваться
с		20		г. по		20		г.	
с		20		г. по		20		г.	
с		20		г. по		20		г.	
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных

средств в отношении указанного транспортного средства				,	
	(серия)		(номер)		

страховщик		.	
5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года)  

Страховой полис				получил.	
	(серия)		(номер)		
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь		(		)	
	(подпись)		(ф.и.о.)		

“		”		20		г.	
(дата заполнения заявления)	
Заполняется страховщиком/представителем страховщика
6. Страховая премия
Базовая ставка	Коэффициент	Итого	
	территории преимущественного использования транспортного средства	наличия или отсутствия страховых выплат	возраста и стажа водителей	сезонного использования транспортного средства	краткосрочного страхования	мощности двигателя легкового автомобиля	применяемый при использовании транспортного средства с прицепом	применяемый при грубых нарушениях условий страхования		
ТБ	КТ	КБМ	КВС	КС	КП	КМ	КПР	КН		

Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному

страхованию:				
	(номер)		(дата)	
7. Особые отметки  

Страховщик/представитель страховщика		(		)	
	(подпись)		(ф.и.о.)		

“		”		20		г.	
(дата заполнения заявления)